カリフォルニア　自動車保険　健康保険　川口保険事務所 Kawaguchi insurance agency Farmers insurance Blue Cross

	氏名
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	運転免許証の情報
	御本人以外の運転者の氏名　・　関係（妻　夫　子供など）　・　生年月日　・　運転免許証情報
	日本　または　アメリカでの４年制大学以上のEngineerまたはScienceの学位の有無
	過去１０年間　事故を起こしたことはあるか？
	過去１０年間　交通違反チケットをもらったことがあるか？
	車の使用目的　（通勤　・　通学　・　通勤通学に使用していない）
	通勤　・　通学先の住所
	保険開始日
	車の情報　（車年式　・　メーカー　・　種類　・　VIN#　・　現在のマイル数)

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